by Sabran SL (Kasubid Informasi RSUD Kudungga)

A. Pendahuluan

Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta (permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008).

Ada beberapa peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Rekam Medis antara lain ;

1. UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran, 

Pasal 46 rekam medis :(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.  (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau Tindakan. Pasal  47, (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

2. UU No 44 Thn 2009 Tentang Rumah Sakit, 

Pasal 29 Huruf (h) salah satu kewajiban Rumah Sakit adalah “Menyelenggarakan Rekam Medis”. RUMAH SAKIT WAJIB ADA REKAM MEDIS di Rumah Sakit…

3. Permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Dalam konteks kekinian rekam medik bukan hanya diisi oleh dokter/dokter gigi saja, tetapi juga sudah disediakan oleh  format yang wajib diisi oleh tenaga admimitrasi rumah sakit, juga ada format yang wajib diisi oleh profesi keperawatan dalam memberikan asuhan kepeawatan, apoteker dan nutrisionis dan tenaga kesehatan lainnya yang diberikan kewenangan oleh rumah sakit, ada juga catatan terintegrasi yang mengkokoordinasikan antar profesi dalam memberikan asuhan pada pasien. Hal tersebut tertuang pada pasal 70 Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan,”(1)Setiap Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan wajib membuat rekam medis Penerima Pelayanan Kesehatan.

B. Komite Rekam Medis (KRM)

Seperti disebutkan diatas bahwa tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan yang diberikannya. Mutu pelayanan medis yang baik tercermin pada pengelolaan “Rekam Medis”. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut, maka RSUD Kudungga membentuk suatu wadah yang disebut Komite Rekam Medis (KRM). Keanggotaan KRM presentasi dari pemberi pelayanan yang terdiri dari perwakilan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainya.

C. Keanggotaan Komite Rekam Medis

Keanggotaan komite rekam medis secara non struktural terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat dalam pengisian lembar rekam medis. Keanggotaan komite rekam medis ditetapkan dengan SK direktur untuk jangka waktu 3 tahun. Dalam komposisi struktur komite rekam medis sebaiknya sebagai ketua seorang dokter senior, sekretaris kepala bagian rekam medis. Untuk anggota disesuaikan dengan kebutuhan. Berikut gambaran keanggotaan “Komite Rekam Medis” yang terdiri dari :

1. Kepala bagian Rekam Medis
2. Dokter
3. Perawat
4. Tenaga kesehatan lainnya

D. Tanggung jawab Komite Rekam Medis

Komite Rekam Medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Tugas yang diemban komite rekam medis untuk memenuhi standar yang telah ditetapkan yaitu:

1. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi di catat sebaik-baiknya.
2. Menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
3. Menjamin dijalankannya filing record pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dengan baik untuk semua pasien.
4. Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit perubahan satuan isi, jumlah lembaran dan ulasan rekam medis maupun sistem berkas rekam medis lainnya.
5. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan diluar rekam medis.

E. Tata Kerja Komite Rekam Medis

1. Komite Rekam Medis minimal melakukan pertemuan satu kali dalam sebulan. Menitik beratkan perhatian dan membahas tentang:

• Perbaikan mutu pelayanan
• Masalah-masalah yang sering terjadi dalam proses pengisian rekam medis (ex. Berkas RM tanpa diagnosa, perbedaan diagnosa dengan sebab kematian, duplikasi rekam medis seorang pasien, dll)

2. Melakukan Pengawasan terhadap petugas Rekam Medik dalam hal analisa pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.
3. Jika ditemukan berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas rekam medis segera melaporkan temuannya kepada komite rekam medis, selanjutnya komite rekam medis akan berkoordinasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.
4. Komite Rekam Medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap pengisian berkas rekam medis di Instalasi Gawat Darurat (IGD) guna mebnilai mutu pelayanan medis yang diberikan.
5. Komite Rekam Medis juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap dan rawat jalan.
6. Melakukan penyeragaman isi, bentuk, ukuran kertas berkas rekam medis 
7. Menerima koordinasi dari petugas rekam medis dalam hal retensi berkas rekam medis, yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan direktur RSUD Kudungga. 
8. Memastikan setiap tenaga kesehatan yang terlibat dalam pengisian rekam medis menyetujui ketentuan yang diberlakukan.

F. Wewenang

Agar tugas dan fungsi komite rekam medis dapat berdaya guna dan berhasil guna, maka komite rekam medis diberikan wewenang sebagai:

1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis
2. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
3. Menyiapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

Sumber :

1. UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran
2. UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Depkes RI Direktural Jenderal Poly Medis, 1951, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record, Jakarta, Indonesia.